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1. Name
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5. Hausarzt
6. KrK.Kasse
7. Raucher       ja
8. Größe (cm)
9. Gewicht(kg)
10. Schuhgröße
11. Einlagen       Yes
12. Nächster Termin in (Wochen)
13. Behandlungsdauer(min)
14. Diabetes       ja      nein
15. Bluter       ja      nein
16. Effloreszenzen       Blasen      Flecken      Krusten      Narben      Papeln      Knötchen      Zysten      Eiterbläschen
17. Haut-erkankungen       Psoriasis      Neurodermitis      Vitiklogo      Petcheien      Ulcera      Ekzeme      Mal perforans
18. Trockene Haut       
19. Normale Haut       
20. Schwitzende Haut       
21. Kalte Fuße       
22. Heiße Fuße       
23. Hornhaut       
24. Kertose
25. Clavus
26. Verrcua
27. Mykose
28. Rhagaden
29. Monofilament re :       pos      neg
30. Monofilament li:       pos      neg
31. Warm / Kalt re:       pos      neg
32. warm / kalt li:       pos      neg
33. Neuropathie       ja      nein
34. Charcot Fuß       ja      re      li
35. Lokalisation von       Ödemen      Varicosis
36. Stimmgabel Malleolus med.       /8 re      /8 li
37. Hallux metat       /8 re      /8 li
38. Apex Strahi 1       /8 re      /8 li
39. Fußpulse A. dors.ped re.       schwach      normal
40. Fußpulse A. dors.ped li.       schwach      normal
41. Fußpulse A. tib.post re.       schwach      normal
42. Fußpulse A. tib.post li.       schwach      normal
43. VIBRA TIP re       pos      neg
44. VIBRA TIP li       pos      neg
45. Hautfarbe : normal       re      li
46. Hautfarbe blass       re      li
47. Hautfarbe gerötet       re      li
48. Hautfarbe livid       re      li
49. Hautfarbe vefärbt       re      li
50. Hautfarbe flecking       re      li
51. Durchblutungssrörung       
52. Belastungsschmerz       
53. Rucheschmerzen       
54. pAVK       Typ I      II a/
55. Gangart normal       
56. Gangart Rollstuhl       
57. Gangart gebuegt       
58. Gangart Rollstuhi       
59. Gangart Schonhaltung       
60. Gangart Gehstütze       
61. Gangart Hallux valgus       re      li
62. Gangart Hallux rigidus       re      li
63. Gangart Quintus varus       re      li
64. Schuhe Konfektion       
65. Schuhe Bequemschuh       
66. Schuhe Diabetes       
67. Schuhe Orthopädisch       
68. Beweglichkeit der unteren Extremitäte Knie re:       normal      eingeschr.      kontr.
69. Beweglichkeit der unteren Extremitäte Knie li:       normal      eingeschr.      kontr.
70. Sprunggelenk re:       normal      eingeschr.      kontr.
71. Sprunggelenk li:       normal      eingeschr.       kontr.
72. Zehen re:       normal      eingeschr.      kontr.
73. Zehen li:       normal      eingeschr.      kontr.
74. sonstige Erkrankungen       Rheuma      Gicht      Athrose      Nephropathie      Retinopathie
75. Infektionskrankheiten       Hepatitis      HIV
76. Nagelerkrankungen
77. Fußdeformationen Senk-Spreizfuß       ja      re.      li.
78. Fußdeformationen Hohlfuß       ja      re.      li.
79. Fußdeformationen Knickfuß       ja      re.      li.
80. Fußdeformationen Klumpfuß       ja      re.      li.
81. Fußdeformationen Plattufuß       ja      re.      li.
82. Fußdeformationen Spitzfuß       ja      re.      li.
83. Zehenveränderungen       Krallenzehen      Hammerzehen      Reiterzehen      Allergien
84. Herzmedikamente       ja
85. Blutdruckmedikamente       ja
86. Schwanger       ja
87. Schrittmacher       ja
88. Antikoagulantientherapie       Marcumar      ASS      Heparin
89. Sonstiges
90. Operationen an den Füßen
91. Bemerkungen Podologe/-in
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